Resumen de CAPPA de "Prevención segura del parto por cesárea primaria" desarrollado por el ACOG

 Resumen de CAPPA de "Prevención segura del parto por cesárea primaria" desarrollado por el Congreso Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) y la Sociedad de Medicina Materno Fetal (SMFM)

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Una parte integral de la misión de CAPPA es apoyar el derecho de las familias a tomar decisiones informadas sobre el embarazo, el parto, el período posparto y la lactancia, y brindarles a las familias las herramientas necesarias para avanzar con confianza hacia la paternidad. Deseamos compartir con nuestros miembros y familias de todo el mundo un resumen de esta reciente declaración de ACOG y SMFM.

¿Por qué hay una tasa de cesáreas tan alta en los Estados Unidos?

La razón más común para el parto por cesárea es una cesárea repetida. En este documento innovador, ACOG promueve la reducción de la cesárea primaria como la clave fundamental para reducir el parto por cesárea en general. El parto por cesárea puede reducir la mortalidad y la morbilidad cuando es necesario, pero conlleva mayores riesgos para la madre y el bebé. Con una de cada tres madres que dan a luz por primera vez por cesárea, su uso excesivo tiene ramificaciones significativas, particularmente en embarazos futuros.

Principales causas de cesárea primaria:

• Distocia laboral (trabajo de parto que no progresa dentro de las normas aceptadas)
• Frecuencia cardíaca fetal anormal o indeterminada (frecuencia cardíaca no tranquilizadora)
• Mal presentación fetal (presentación de nalgas u otras malposiciones)
• Embarazo múltiple (gemelos)
• Sospecha de macrosomía (sospecha de bebé grande)

Distocia del parto

Nuevas definiciones de progreso laboral normal - El nacimiento en los sistemas hospitalarios se ha coordinado con base en la curva de Freidman desde que se implementó en la década de 1950. Las investigaciones demuestran que el trabajo de parto, de hecho, no sigue la curva de Freidman en la gran mayoría de los casos. Los nuevos estándares ahora están disponibles en el Consorcio de Trabajo Seguro.

• Los patrones laborales de hoy muestran una marcada diferencia con los trabajos de hace casi cincuenta años. El patrón de trabajo de parto suele ser más largo, lo que puede deberse en parte a un índice de masa corporal (IMC) más alto, tasas más altas de inducción del trabajo de parto y al aumento significativo en el uso de anestesia epidural.
• La fase latente prolongada (trabajo de parto temprano) ya no es una indicación de cesárea. Esto se define como más de 20 horas en madres primerizas (primíparas) o más de 14 horas en madres que han tenido hijos anteriores (multíparas).
• Actualmente, un alto porcentaje de cesáreas se realiza durante la fase latente (temprana) del trabajo de parto. Ahora se entiende que la fase latente del trabajo de parto puede extenderse hasta 6 cm de dilatación antes de que comience el trabajo de parto activo. Ahora se entiende que el trabajo de parto activo comienza con una dilatación de 6 cm y ya no se deberían aplicar las normas que definen el trabajo de parto activo como que comienza a los 4 cm.
• Se ha redefinido el arresto laboral activo (trabajo detenido o falta de progreso), que es uno de los criterios para realizar una cesárea. Las condiciones ahora incluyen ningún cambio cervical con dilatación de al menos 6 cm, rotura de membranas y 4 horas de trabajo de parto adecuado o al menos 6 horas de aumento con Pitocina. La dilatación cervical de menos de 6 cm todavía se considera una fase latente, lo que le da a la madre más tiempo para progresar. Esto también parece sugerir que las membranas intactas pueden permitirle a la mujer más tiempo.

Nuevas pautas para la segunda etapa

• La duración de la segunda etapa (pujar) no se asocia con resultados adversos para los recién nacidos, incluso hasta cinco horas. No se identifica una duración máxima específica de la segunda etapa.
• Empujar se define como comenzar con la dilatación completa, pero se deben permitir tiempos de empuje de al menos 3 horas en primíparas y 2 horas en multíparas. Pueden ser apropiados tiempos de empuje más prolongados, especialmente en casos de uso epidural o malposición fetal. Está documentado que las etapas de empuje con una epidural son normalmente una hora más largas que en los partos sin medicamentos.
• Debe estar disponible el parto instrumental (uso de fórceps o extracción con ventosa) para reducir la necesidad de cesáreas. En consecuencia, los médicos deberán ser expertos en el uso de fórceps.

Nuevos estándares para la inducción

• La inducción no debe realizarse antes de las 41 semanas sin necesidad médica.
• La maduración cervical con inducción puede disminuir el riesgo de "inducción fallida" y cesárea.
• La combinación de agentes de maduración cervical (como un bulbo de Foley y gel de prostaglandina) puede facilitar la maduración cervical y reducir el riesgo de inducción fallida.
• La fase latente en una inducción puede durar hasta 24 horas o más. La oxitocina debe administrarse durante al menos 12-18 horas después de la rotura de las membranas antes de que se pueda considerar que la inducción ha fracasado.

Frecuencia cardíaca fetal anormal o indeterminada

• Las desaceleraciones variables recurrentes de la frecuencia cardíaca del bebé parecen ser una respuesta fisiológicamente normal a la compresión del cordón durante el trabajo de parto, más que un signo de angustia. Sin embargo, las desaceleraciones prolongadas pueden eventualmente provocar angustia.
• Se alientan los cambios de posición, la amnioinfusión y otras intervenciones para hacer frente a las desaceleraciones y pueden reducir las cesáreas.
• La corioamnionitis no debe ser el único motivo de una cesárea, independientemente de la duración de los síntomas.

Malpresentación fetal

Bebés de nalgas

• Siempre que sea posible, debe ofrecerse la versión cefálica externa. El uso de anestesia epidural durante la versión puede mejorar las tasas de éxito. La mayoría de las madres que experimentan una versión exitosa darán a luz por vía vaginal.
• Las mujeres que estén considerando el parto vaginal de nalgas deben ser informadas de los mayores riesgos. El parto vaginal de nalgas se aborda como una posible opción que las mujeres pueden elegir.

Malpresentaciones del vértice (cefálico)

• Un margen de tiempo más prolongado para empujar puede ser apropiado para bebés mal posicionados.
• La rotación de fórceps es una intervención razonable para facilitar el parto vaginal en bebés mal posicionados.
• La entrega instrumental también puede ser apropiada. Estudios recientes muestran que las pinzas utilizadas por un asistente capacitado pueden ser más seguras para el bebé que la ventosa o la cesárea.
• Se recomienda el uso de ultrasonido para determinar la posición antes de las intervenciones por mala posición.
• Se recomienda encarecidamente a todos los médicos la formación y la práctica con simuladores para mantener las habilidades.

Gestación múltiple

• Los resultados de los gemelos no mejoran con la cesárea si el primer gemelo tiene vértice (cabeza hacia abajo), independientemente de la posición del segundo gemelo.
• Se alienta a los médicos a mantener las habilidades para el parto de gemelos vaginales para poder ofrecer esta opción y reducir la tasa de cesáreas.

Sospecha de macrosomía (sospecha de un bebé grande)

• La macrosomía (bebé grande) determinada por ecografía no es un motivo para el parto y rara vez es una indicación para el parto por cesárea.
• La ecografía tardía del embarazo aumenta la tasa de cesáreas sin evidencia de beneficio para el bebé.
• Para evitar un posible trauma en el parto, la recomendación de un parto por cesárea se limita a los pesos fetales estimados de al menos 5000 g (11 lb) para mujeres sin diabetes o 4500 g (9 lb 14,7 oz) para mujeres con diabetes. Estas estimaciones de peso mínimo para el parto por cesárea tienen en cuenta las preocupaciones sobre la distocia de hombros.
• Las estimaciones del peso fetal al final del embarazo son imprecisas y los casos de bebés que alcanzan los 5000 g son raros.

Otras recomendaciones

• Los médicos deben aconsejar a las mujeres sobre nutrición, ejercicio y aumento de peso adecuado durante el embarazo.
• Las madres con antecedentes de virus del herpes simple deben recibir terapia supresora en las últimas semanas del embarazo. La cesárea no se recomienda para mujeres sin brotes durante el trabajo de parto.
• Se ha demostrado que el uso hospitalario interno de auditorías, comentarios, segundas opiniones y cambios de cultura reduce las tasas de cesáreas en 13-27%.
• La reforma agraria para reducir las presiones médico-legales para realizar cesáreas excesivas será necesaria para la implementación de estos nuevos estándares de práctica.

Doulas avaladas por ACOG y SMFM

"Los datos publicados indican que Una de las herramientas más efectivas para mejorar el trabajo de parto y los resultados del parto es la presencia continua de personal de apoyo, como un doula. Un metaanálisis Cochrane de 12 ensayos y más de 15.000 mujeres demostró que la presencia de apoyo individual continuo durante el trabajo de parto y el parto se asoció con una mejor satisfacción de la paciente y una reducción estadísticamente significativa en la tasa de cesáreas (111). Dado que no hay daños mensurables asociados, es probable que este recurso esté infrautilizado.”

“Nunca dudes que un pequeño grupo de ciudadanos reflexivos y comprometidos puede cambiar el mundo; de hecho, es lo único que lo ha hecho ". - Margaret Mead